病例分享:新型抗凝药物治疗期间的出血与梗死|急诊“心”事

  • 日期:08-16
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临床上,越来越多的医生开始使用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂(NOAC,也称为新的口服抗凝剂),随后治疗与NOAC有关的问题。本周分享了两例病例,临床上类似情况并不少见。了解外国医生如何使用NOAC特定的逆转剂来解决这些问题。

作者:刘岩

单位:清华大学玉泉医院

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案例1:来自日本

72岁的患者接受阵发性心房颤动(PVI)治疗阵发性心房颤动。患者体重为64.6 kg,血清肌酐为1.09 mg/dl,肌酐清除率为55.45 ml/min,CHA?DS?-VASc评分为1分。在手术前12周,患者接受达比加群酯150mg,用于全周期抗凝治疗。在手术当天,患者在PVI前约5小时服用150mg达比加群,并通过注射肝素激活凝血时间(ACT)以使ACT维持在300和400秒之间。

在PVI手术结束时,外科医生注意到患者心脏轮廓的减少。然后将心内超声(ICE)快速输送到心室,在左心室后面显示10mm的心包积液(图1,A和B)。幸运的是,PVI手术现已完成。在接下来的10分钟内,患者的血压降至56/38 mmHg。外科医生准备进行心包穿刺和心包积液引流,但是经胸超声心动图显示前区的诱发区域非常薄(<2~3mm),包括上腹部视图。

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图1超声心动图检查心包腔无回声区(术前图像,B术后图像,鱼精蛋白治疗后C)

医生决定在密切观察下继续保守治疗。通过给予60mg鱼精蛋白逆转肝素的作用,小心地给予小剂量的儿茶酚胺以维持血压。然而,对ICE的回顾发现,消声区从10毫米缓慢增加到12毫米(图1,B和C)。最后,医生决定使用idarucizumab来逆转达比加群的作用,因为在使用肝素后出血仍然有效。在做出这个决定之前,医生评估了心包穿刺引流治疗,但心脏前壁的消声区仍然很薄;还考虑了手术方法,但由于患者的血压逐渐稳定,因此手术治疗被认为是不必要的。

注射edetateizumab(5分钟,2分钟)后,心包的回声区域没有增加,血压逐渐升高,并且逐渐停止加强药物。血压和凝血参数的变化如图2所示:首次给予30mg鱼精蛋白ACT缩短至199秒;第二次服用30毫克鱼精蛋白进一步缩短ACT至156秒;然而,心包积液进一步增加;达比加群将APTT延长至47.5秒,但在给予1克edetrezumab约1小时后,APTT缩短至31.2秒。

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图2事件和干预过程

手术后两天,患者恢复服用达比加群150 mg bid。通过反复超声心动图观察,发现心包积液逐渐减少并在一周内完全消失。

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案例2:来自意大利

患者为白人女性,71岁,体重100公斤。他于80时17分30时因急性运动性失语,精神运动障碍,右侧面和上肢瘫痪1小时而在紧急情况下住院。入院时NIHSS得9分。该患者在15岁时有15年的高血压史,并接受坎地沙坦和呋塞米治疗;阵发性心房颤动于2014年确诊,华法林抗凝治疗于2015年11月开始,并于2016年10月更改。比加组150mg中标治疗。其他病史包括1987年甲状腺疾病诊断,2013年双侧全髋关节置换术,2015年11月肺栓塞和轻度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。入院前一周,患者由心脏病专家进行评估,并计划使用电复律来纠正持续的心房颤动。

入院时(发病1小时),患者的血压为130/80 mmHg,血氧饱和度(SaO?)为98%。心电图显示窦性心律,心率为55次/分。急诊头部CT无出血或缺血性病变。实验室检查:血红蛋白144 g/L(正常),肾功能正常,肌酐0.79 mg/dl(正常),肌钙蛋白0.01 ng/ml(正常),APTT 29秒(正常值20~29.6秒),INR 1.31(正常)值0.8~1.30)。再次询问患者和家人是否按照处方服用达比加群。结果不确定。

入院2.5小时(发病3.5小时)后,医生决定给予静脉注射edetuxumab(2 x 2.5 g/50 mL)以完全逆转达比加群的潜在抗凝作用。在没有禁忌症的情况下给予患者r-tPA 0.9mg/kg静脉内溶栓(总剂量在60分钟内输注90mg,总剂量的10%作为初始剂量1分钟)。在溶栓结束后,患者的症状迅速改善,仅留下轻微的右侧偏瘫,并且在几天内症状改善。在溶栓后几天,头部MRI被不断检查,显示缺血性低密度病变。

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图3溶栓后CT图像的回顾

溶栓后,患者接受阿司匹林0.1 Qd和低分子量肝素4000 IU Bid抗血栓治疗。在住院期间,患有房性快速性心律失常的患者在静脉内胺碘酮和口服比索洛尔控制。在出院时,患者能够独立行走,失语症得到改善,但没有完全康复。

出院后20天,患者的右肢运动功能完全恢复,失语症进一步改善。在检查头部CT并确认没有出血后,他恢复了达比加群的150 mg Bid抗凝治疗。一周后,达比加群的血药浓度为2,294ng/ml(正常范围> 30ng/ml),APTT为47秒。随访6个月后,患者的肢体运动功能完全恢复,仍有轻微的失语症,并继续用达比加群治疗。

PVI手术的强效抗凝策略是什么?

心房纤颤的导管消融是临床实践中常用的方法。虽然有效,1%至2%的患者可能有心包填塞。心包穿刺引流可以避免致命的情况,但也可能需要逆转抗凝治疗。在围手术期减少抗凝血药物的需要,但降低抗凝血作用可能导致患者血栓栓塞的高风险。荟萃分析显示,华法林不间断抗凝血策略显示血栓栓塞风险最小,但不增加出血风险。 RE-CIRCUIT研究的结果显示,对于接受导管消融治疗的房颤患者,与华法林相比,不间断使用达比加群的大出血概率和严重不良事件的发生率较低。因此,病例1外科医生使用不间断的达比加群方案。在这种情况下,如果出现出血和心脏并发症并发症,可能有必要考虑逆转药物的抗凝血作用。

达比加群目前是唯一一种具有特异性逆转剂的NOAC,目前它是射频消融心房颤动后出血等并发症的最安全选择。然而,应该提到的是,尽管在该患者中应用依地那明后迅速停止了心包积液的增加,但仍需要做好心包穿刺引流的准备,并且有必要在射频消融治疗中强调手术治疗。填补心脏背后的重要性。

将进行溶栓禁忌症或改良

根据2018年更新《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》,“口服抗凝剂和INR”1.7或PT> 15 s,在48小时内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂,或各种实验室异常(如APTT,INR),血小板计数,ECT, TT或因子Xa活性测定等)是静脉溶栓的绝对禁忌症。

件。

与华法林拮抗剂维生素K相比,依地酸单克隆抗体作为抗体只能特异性中和达比加群,没有促凝血作用,与溶栓药物没有药效学相互作用。因此,这个角色是安全有效的。也许在越来越多的临床证据之后,指南可能会再次修订,一些禁忌症必然会受到挑战。

后记

最近,我看到一例患者,在瓣膜置换手术前,用华法林抗凝剂治疗的瓣膜病患者接受了维生素K治疗。手术期间和手术后均无抗凝治疗。瓣膜置换手术成功,但患者手术后没有醒来。头颅扫描后一天显示多处脑梗塞,最终患者死亡。作为同龄人的病人,我感到非常痛苦。如果你没有接受手术,你仍然可以活很长时间!

虽然他不是神经病学家,但他已经处于紧急状态十多年了。他经常在没有抗凝的情况下遇到抗凝,或者在抗凝治疗期间任意退役的患者。在急性脑梗塞后住院的患者通常死亡或致残。很可惜。

出血风险,血栓风险和抗凝治疗是心脏病专家甚至所有部门医生可能需要的挑战。

参考文献:

[1] Yoshizawa T,Niwano S,Fukaya H,et al。在心房颤动消融期间使用idarucizumab治疗心脏压塞中的达比加群逆转病例报告。 J Cardiol案例。 2019; 20(1): 27-29。

[2] Agosti S,Casalino L,Rocci E,et al。用idarucizumab:逆转达比加群抗凝治疗后成功静脉溶栓治疗缺血性卒中1例。 J Med Case Rep.2017; 11(1): 224。

[3] Husted S,Verheugt FW,Comuth WJ。 NOAC的逆转策略:发展状况,可能的临床应用和未来前景。药物安全。 2016年39: 5C13。